Clopidogrel (Plavix) und Aspirin bei Patienten mit Vorhofflimmern (A. fib) – aktive Bitcoin-Mining-Studie auf Android-Handy

Diese große Studie (7554 Patienten einen medianen Zeitraum von 3,6 Jahren verfolgten) wurde als zeigt angekündigt, dass Aspirin und Clopidogrel (gegen Aspirin allein) kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren (mit "ein erhöhtes Blutungsrisiko akzeptabel"). Bevor ich mich für diese Kombination für oder zugunsten von Aspirin – oder sogar für Warfarin – entscheide, glaube ich, dass die verfügbaren Daten weiter analysiert werden müssen, indem man einige Fragen untersucht:

• Ist der Nutzen der Kombination das Risiko wirklich wert? Das Wesentliche ist, dass die Kombination (im Vergleich zu Aspirin allein) den kombinierten Endpunkt von Schlaganfall, Myokardinfarkt, systemische Embolien zentralen Nervensystems oder vaskulärer Tod durch eine absolute Differenz verringert 0,8% pro Jahr. müssen 125 Patienten für ein Jahr behandelt werden, um ein Ereignis zu verhindern).


Gegen dieses Risiko wurde jedoch eine absolute Erhöhung des Risikos von starke Blutung 0,7% / Jahr (was bedeutet, dass 143 Patienten behandelt werden sollten, um schwere Blutungen zu verursachen). Darüber hinaus gab es eine Tendenz zu ernsthafteren und tödlicheren Blutungen mit der Kombination. Dass der Rückgang der Ereignisse im Vergleich zum Anstieg von starke Blutung Die Verwendung dieser Kombination zu begründen, kann von vielen als fragwürdig angesehen werden.

• Ist die Kombination bei Menschen mit erhöhtem Blutungsrisiko wirklich sicherer als ein Vitamin-K-Antagonist (VKA) wie Warfarin? Zunächst sollten wir erkennen, dass weniger als 25% der Patienten in dieser Studie als inakzeptable Kandidaten für Warfarin wegen eines erhöhten Blutungsrisikos angesehen wurden. Darüber hinaus deuten die verfügbaren Daten nun darauf hin, dass das Risiko von starke Blutung mit Kombination Thrombozytenaggregations ist Regime sicherlich nicht weniger als die mit der gut geführten Warfarin beobachtet und kann sogar höher sein (wenn auch nicht statistisch unterschiedlich) wie unten diskutiert. In ACTIVE A wurden jedoch etwa 50% der Patienten für Warfarin auf den Arzt beurteilt die Basis und etwa 25% einfach bevorzugt als ungeeignet angesehen nicht einen Antagonisten von Vitamin K. Ein nehmen kann sich nur wundern, (1) ob der Arzt bevorzugt die Entscheidung beeinflusst haben könnte keine VKA bei diesen Patienten zu verwenden, und (2) das Ausmaß, in dem Risiko und nutzen von Warfarin-Patienten könnte erklärt. Trotzdem weisen die Autoren eine Meta-Analyse der Verwendung von Aspirin und Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern, um mehr VKA-Therapie zu unterstützen, als das Risiko von intrakraniellen Blutungen verdoppelt (absolute Differenz von 0, und 2% pro Jahr) erhöht das Risiko schwerer Blutungen extracranial von 70%. 1 Beachten Sie, dass die Meta-Analyse früher Vorhofflimmern Studien einbezogen, einige mit dem Prothrombin-Zeit-Verhältnis (PTR), anstatt die INR für die Überwachung. In einige dieser Studien auf der Grundlage der Empfindlichkeit der Thromboplastin in den teilnehmenden Laboratorien, entsprach das Ziel PTR zu einem INR mehr als 4 und möglicherweise größer als 5, deutlich über den aktuellen Empfehlungen. 2 In den Tests auf der Grundlage des INR – und sogar eine aktuelle Studie bei Patienten im Alter von 3 (clotcare.org/clotcare/warfarinvsaspirinforafib.aspx) – das Risiko von starke Blutung und intrakranielle Blutungen mit Warfarin gut geführtes Unternehmen erwies sich als vergleichbar mit der von Aspirin. [Es ist wahr, dass diese niedrige Rate mit Warfarin der Blutung mit zerebrovaskulären Erkrankungen bei Patienten anwenden kann ein höheres Risiko hat, mit Warfarin der Blutung.] Auch in der ACTIVE W-Studie (Vergleich Aspirin und Clopidogrel gegen Warfarin), starke Blutung mit Warfarin (2,21% pro Jahr) war tatsächlich geringer ist – wenn auch nicht statistisch unterschiedlich -, dass das Risiko mit der Kombination von Blutungen (2,42% / Jahr) [clotcare.org/clotcare/aspirinclopidogrelwarfarinafib.aspx]. Zusätzlich zu gut verwaltetem Warfarin, der keine hat starke Blutung Obwohl Aspirin und Clopidogrel ohne bekannte reversible Mittel irreversible Inhibitoren der Thrombozytenfunktion sind, ist es auch ratsam, dass Warfarin erinnern, lassen sich schnell und einfach durch Vitamin K. umgekehrt

• Inwieweit hat die Verfügbarkeit eines Antikoagulierungsmanagementdienstes die Entscheidung beeinflusst, Warfarin nicht zu verwenden? Es wird oft gesagt, dass häufige Labortests und -management ein teures Problem der VKA-Therapie sind. Dies trifft sicherlich in vielen Zusammenhängen zu und ist seit 50 Jahren. Die Coverage für Medicare-Selbsttests wurde 2008 in den USA erheblich ausgeweitet [clotcare.org/clotcare/

Patienten). Zwei kürzlich durchgeführte Studien haben eine gute INR – Kontrolle mit einem Minimum von "Ärger" durch den Selbsttest Patienten kombiniert mit modernem computergestützter verwalten. 4, 5 Ich glaube, wir an der Schwelle zu einer Revolution in der Behandlung von Warfarin sind, wird zu einer wesentlichen Verbesserung der INR Kontrolle führt, dass diese Therapie doppelt so effektiv wie gewohnt machen könnte, während die Rate der Reduzierung übliche Blutungen 50% oder mehr macht es viel einfache Therapie zu verwalten. [Siehe clotcare.org/clotcare/improveinrcontrol.aspx] Eine solche Änderung in der Verwendung von VKA erfordern eine erneute Überprüfung der VKA-Therapie in einer Vielzahl von Bedingungen und klinischen Umgebungen.

• Wie vergleicht sich die Wirksamkeit von Aspirin und Clopidogrel mit der von Warfarin und wie ist die Wirksamkeit von Warfarin? Der Active-W-Test zeigte, dass Warfarin der Thrombozytenaggregationshemmer-Kombination überlegen ist, und die aktuelle ACTIVE A zeigt an, dass es einen Kompromiss gibt, da die Kombination ein wenig effektiver ist als Aspirin, aber mit einer Rate erhöhte Hauptblutungen. Die zuvor zitierte Meta-Analyse zeigte, dass Aspirin Schlaganfall-Raten um etwa 22% reduziert. Im Gegensatz dazu wird Warfarin oft als eine Verringerung des Schlaganfallrisikos um etwa 65% angegeben; Dies basiert jedoch auf der Analyse der Absicht zu behandeln. In-Behandlung-Analyse ergab eine Reduktion von mehr als 80% im Schlaganfall. 6, 7 Darüber hinaus die Post-hoc-Analyse von zwei jüngsten A. Fib. Studien haben gezeigt, dass die Schlagfrequenz, MI, starke Blutung, und Tod wurde weiter reduziert, wenn der Prozentsatz der Zeit, in dem INR Bereich über 65% verbessert wurde. [Ansicht clotcare.org/clotcare/improveinrcontrol.aspx]. Daher kann man, dass Aspirin schließen kann, um etwa 22% das Risiko eines Schlaganfalls zu verringern, während die optimale Verwaltung von Warfarin bei adhärenten Patienten das Risiko eines Schlaganfalls um 80% reduzieren kann, während eine signifikante Reduzierung größere Blutungen. suboptimale INR Kontrolle.

Zwar gibt es mit A Fib sicherlich Patienten sind keine Kandidaten für Warfarin, erhebliche Wirksamkeit und mögliche Sicherheit von gut geführten Warfarin erfordert, dass wir diese Therapie in fast allen Patienten zu berücksichtigen A Fib . Und wenn neue Warfarin-Management-Techniken, um die Leichtigkeit zu erhöhen, mit der eine optimale Steuerung von INR erreicht ist; die Zahl der Patienten, die für eine solche Therapie sollte so sollte der Grad der Nutzen erhöhen.

Mant J., Hobbs FD, Fletcher K et al. Warfarin gegen Aspirin zur Schlaganfallprävention bei einer älteren Bevölkerung der Gemeinde mit Vorhofflimmern (Behandlung Birmingham Atrial Fibrillation in Elderly Study, BAFTA): eine randomisierte kontrollierte Studie. Lanzett 2007; 370: 493-503.

• Harper PL, Pollock D. Die Selbstkontrolle des Antikoagulans mithilfe einer Software zur Entscheidungsunterstützung und Entscheidungsunterstützung, die über eine Website bereitgestellt wird, hat die Kontrolle von Antikoagulanzien bei Patienten verbessert unter Langzeit Warfarin. Blut (Zusammenfassungen der Jahrestagung 2008); 112: Zusammenfassung 1278.